سازمان بیمه سلامت ایران

به گزارش مجاهدت از مشرق، ماجرای این روزهای بیمه‌ها، ماجرای یک بام و دوهواست. ازطرفی براساس اصل۲۹قانون اساسی، سلامتی حق همه مردم بوده و دولت موظف‌ است‌ ‌از محل‌ درآمدهای‌ عمومی‌ و مشارکت‌های‌ مردمی، صددرصد حق بیمه مردم را تامین‌ کند، از طرفی معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران می‌گویدکه اکنون کمتر از۵۰درصد حق بیمه توسط دولت پرداخت شده ومنابع ورودی حق بیمه به‌دلیل کمبود منابع دولت، به بیمه‌هاپرداخت نمی‌شود!

با این همه وقتی می‌خواهیم از بیمه‌های درمانی استفاده کنیم عملا کارایی مناسبی ندارند و مجبوریم سراغ بیمه‌های تکمیلی برویم، ولی این بیمه‌ها هم پای کار درمان نیستند و به‌رغم دریافت حق بیمه از پرداخت خسارت پا پس می‌کشند.

طبق آمار سازمان تامین اجتماعی، درحال‌حاضر حدود ۷۴درصد از مردم بیمه هستند اما آنچه بیش از اعداد و ارقام اهمیت دارد پای لنگ کارآمدی این بیمه‌ها در پوشش هزینه‌های درمانی است، به‌گونه‌ای که سعید کریمی، معاون بهداشت وزارت بهداشت نیز ناکارآمدی بیمه‌ها را یکی از چالش‌های اصلی حال حاضر در نظام سلامت کشور می‌داند.

بیمه‌ای که تامین نمی‌کند!

گرچه بیمه‌های دولتی با هدف و ادعای برداشتن بار مالی بیماری و ارائه خدمات پزشکی به مردم کار خود را آغاز کردند اما این روزها اتفاق دیگری رقم خورده است! به‌طوری‌که درحال‌حاضر یکی از معضلات اصلی در این حوزه شکاف قیمتی است که بین تعرفه‌های پزشکی اعلام‌شده از سوی وزارت بهداشت، نرخ آن خدمات در مراکز دولتی و خصوصی و میزان پوشش سازمان‌های بیمه‌گر وجود دارد.

ناترازی در بیمه‌های دولتی سبب شد تا مردم برای فرار از هزینه‌های بعضا کمرشکن درمان از بیمه‌های دولتی رانده شوند و به‌ناچار به بیمه‌های خصوصی پناه بیاورند و از قضا مبالغ هنگفتی را هم بابت برخی خدمات، به جیب این بیمه‌ها بریزند تا شاید زمینه مساعدتری را در مواجهه با بیماری و حوادث پیش‌رو فراهم آورند اما توفیقات در این مسیر هم چنگی به دل نزد.

یک روایت…

آقای سعادتی، درگیر بیماری سرطان است و از آنجا که بیمه سلامت کفاف هزینه‌های درمانش را نمی‌داده، بیمه‌تکمیلی شده است. وی با توجه به این‌که پزشک معالجش فقط در بیمارستان‌های خصوصی جراحی انجام می‌داده با اطمینان از آن‌که بیمه‌تکمیلی دارد، راهی یکی از بیمارستان‌های خصوصی تهران می‌شود، درحالی‌که پذیرش می‌گوید پزشک بیمه را قبول نمی‌کند و بیمارستان هم با بیمه پایه طرف قرارداد نیست و هزینه ۶۰میلیونی عمل را باید آزاد پرداخت کنید!

وی هرطور بود هزینه عمل را جور کرده، باز با این امید که بیمه‌تکمیلی است و می‌تواند حداقل ۸۰درصد هزینه را طبق شعار شرکت بیمه بازپس‌گیرد.

پس از گذشت یک ماه و تحویل مدارک به بیمه اما تنها ۲۵میلیون از ۶۰میلیون هزینه برگشت داده شد و شرکت بیمه این اختلاف را ناشی از تفاوت تعرفه‌های اعلام‌شده وزارت بهداشت با هزینه‌های واقعی بیمارستان‌ها دانسته است.

مثلا در تعرفه وزارت بهداشت هزینه عمل پنج‌میلیون تومان برآورد شده، درحالی‌که بیمارستان بابت انجام عمل جراحی ۲۰میلیون تومان دریافت کرده است! این روایت و هزاران اتفاق مشابه آن نشان می‌دهد که هر روز انواع بیمه‌ها به‌جای آن‌که خدمات نوین و به‌دردبخوری را ارائه دهند به روش‌های چگونه خالی‌کردن جیب مردم روی آورده و از این طریق خود را فربه می‌کنند.

ردپای تعرفه‌ای بودن بیمه‌ها در دریافت زیرمیزی برخی پزشکان!

محمد عاملی، عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه ومدیر آموزش یکی ازشرکت‌های بیمه درگفت‌وگو با جام‌جم مسأله اصلی بیمه‌هارا تعرفه‌ای بودن آن می‌داند. وی معتقد است:هرساله نظام پزشکی به کمک وزارت بهداشت تعرفه‌ای تعریف می‌کند و شرکت‌های بیمه نیز براساس آن حق بیمه‌ها و امکان ارائه خدمات را تنظیم می‌کنند و مراکز درمانی نیز بسته به شرایط‌شان مجبور به کار کردن در این چهارچوب هستند.

پزشک نیز به‌عنوان انجام‌دهنده امردرمان خودرادر این قالب قرار می‌دهد، مگر آن‌که بخواهد زیرمیزی دریافت کند! در کنار ناترازی بیمه‌ها، دریافت زیرمیزی از سوی برخی پزشکان یکی دیگر از حقایق تلخ پیش‌روی مردم است! عاملی که علت اصلی این مسأله را در ناترازی بیمه‌ها می‌داند، می‌گوید: برخی پزشکان وقتی می‌بینند که تعرفه تعریف‌شده به نسبت زمان و هزینه‌ای که برای دریافت تخصص خود گذاشته‌اند ارزش لازم را ندارد، برای جبران آن کمبود به کارهایی مانند دریافت زیرمیزی روی می‌آورند.

حذف نگاه دستوری به نظام درمان راهکار حل مسأله

عاملی، راهکار بهبود چالش‌های حال حاضر بیمه را حذف نگاه دستوری از نظام درمان می‌داند و دراین‌باره می‌گوید: در کشورهای دیگر پذیرفته‌اند که درمان‌شدن یک هزینه دارد، در نتیجه افرادی که نیاز به خدمات درمانی دارند باید بهای متناسبی بدهند.

از طرف دیگر این کشورها در کنار نظام درمان، نظام پیشگیری را نیز دارند، چراکه زمانی که نگاه ما به درمان باشد پیشگیری مناسبی انجام نمی‌دهیم، بنابراین بیماری در کشور ما زیاد می‌شود.

تیغ ناکارآمدی بیمه‌ها بر گلوی مردم

تیغ ناکارآمدی وناترازی نظام بیمه‌ای برگلوی مردم که این روزها معضل اصلی نظام سلامت شده هرروز با فربه‌شدن شرکت‌های بیمه‌ای تیزتر می‌شود. عضوانجمن حرفه‌ای صنعت بیمه دراین‌باره می‌گوید: ناترازی بیمه‌ها درمیزان حق بیمه واردشده به شرکت‌های بیمه، رقابت‌های بیمه‌ای نادرست واشتباه شرکت‌های بیمه نظیر ارائه حق بیمه‌های بسیار پایین در برابر ریسک‌های بزرگ یا قبول شرایط بیمه‌گذاران تحت هرحالتی از یک‌سو و عدم تعریف درست نظام درمان از تعرفه‌ها وبه‌دنبال آن عدم کسب درآمد کافی از سوی مراکز درمانی و عدم دریافت حق بیمه مطلوب شرکت بیمه سبب ایجاد یک ناترازی برای همه ذی‌نفعان این حوزه می‌شود.

به این صورت که مرکز بیمه خدمات خود رامحدود می‌کند یا خدمات خوب و باکیفیتی به بیمه‌شده نمی‌دهد. همه اینها سبب می‌شود تا بیمه‌شده ضرر اصلی را بکند و خدمات مناسب را نگیرد.

به گزارش خبرنگار مجاهدت به نقل از مشرق، در تشریح دستور کار امروز (یکشنبه، ۲۷ تیرماه) کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی از استماع گزارش مسئول کمیته دارو و غذا در خصوص آخرین وضعیت تولید و توزیع واکسن کرونا در کشور در این جلسه خبر داد و گفت: عبدالحسین روح الامینی به عنوان رئیس کمیته گزارشی را ارائه کرد که بر اساس آن وعده‌های مکرر و عمل نشده بی‌اعتمادی مردم را در پی داشته و از سویی باعث ایجاد توقع شده و علیرغم پیشرفت و اقدامات خوب صورت گرفته تلاش تولید کنندگان داخلی را زیر سوال برده است.

وی ادامه داد: اهمیت و اولویت اول تامین واکسن به هر طریق و از سویی اشتباه بودن ایجاد دوگانه تولید و واردات باعث شد وقفه ایجاد شده در واردات به تولید داخل گره بخورد و تاخیر و وعده‌های محقق نشده تولید، عامل مرگ مردم قلمداد شود که بسیار اشتباه و بر خلاف حقیقت و به ضرر اعتماد به نفس ملی است.

نماینده مردم اصفهان در مجلس افزود: بر اساس این گزارش؛ طی بازدیدهای سرزده و  نشست هایی که در مجلس با شرکت های تولیدکننده داشتیم و شرکت های برکت، رازی، پاستور، فخرا، نور و  سیناژن است که برکت در حال حاضر برنامه تولید، تجهیز خطوط و برآورد میزان تولید در آینده تا پایان سال را در دستور کار دارد.

شیخی یادآور شد: طبق گزارش قرائت شده در زمینه واکسن علیرغم تلاش‌های صورت گرفته برآیند اقدامات برای مردم رضایت بخش نبوده و مردم راضی نیستند و در زمینه ساختار توزیع و جمع آوری اطلاعات مربوط به عوارض جانبی زیرساخت‌ها باید تقویت شود تا با تامین واکسن دچار مشکل در توزیع و تزریق نشویم.

این نماینده مردم در مجلس یازدهم افزود: همچنین درست است که اقداماتی برای واردات انجام گرفته و بدعهدی از سوی طرف های خارجی بوده اما نتیجه آن برای مردم ملموس و قابل قبول نیست و ما به نمایندگی مردم باید از مسئولان مربوطه بازخواست و مطالبه کنیم و سکوت و تایید مجلس برای مردم قابل قبول نیست و باید به مسئولان مربوطه تذکر داده شود که وعده های بی اساس و خوش بینانه به مردم ندهند و بیش از این به اعتماد عمومی خدشه وارد نکنند البته وجود یک نهاد هماهنگ کننده و تسهیل‌گر در سطح عالی می‌تواند هماهنگی و هم افزایی بین واکسن سازها را ایجاد کرده و موانع و مشکلات قانونی و ساختاری را به حداقل برساند زیرا در حال حاضر شرکت‌های تولیدکننده واکسن به صورت جزیره‌ای فعالیت می کنند و به دلیل احساس رقابت حتی از بیان مشکلات و موانع کار در جلسات ابا دارند و ناهماهنگی و انسجام پایین روند کار را کند کرده است.

وی با اشاره به بحث قراردادهای تضمین خرید و ارائه ضمانت بانکی برای تاخیر و عدم تحقق وعده‌ها و تعهدات، گفت: بحث تعدد سازنده واکسن و شبهه‌های مطرح در این زمینه و مقایسه اعداد اختصاص داده شده و هزینه های سایر کشورها نیز مورد بررسی قرار گرفت البته نباید از لزوم بازرسی و نظارت بر هزینه کردها غافل شد.

سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی از بررسی درخواست حسینعلی حاجی دلیگانی در مورد اعمال ماده ۲۳۴ آئین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی (اجرای ناقص جزء «یک» بند (ج) تبصره ۱۷ قانون بودجه ۱۳۹۹ موضوع حذف انواع دفترچه‌های کاغذی بیمه) با حضور مدیران عامل سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایران در این نشست خبر داد و گفت: البته پزشکیان و برخی نمایندگان در گذشته موظف شدند این موضوع را برررسی و گزارش عملکردی را ارائه کنند که بر این اساس طی یک سال گذشته و با توجه به نظارت کمیسیون و بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی کار به خوبی پیش رفته است البته نواقصی وجود دارد که در نهایت رای گیری انجام شد و اکثر نمایندگان بر این باور بودند که باید در این زمان باقی مانده از دولت به آنها فرصت داد تا کار را به سرانجام برسانند و ایرادات کار را رفع کنند.

نماینده مردم اصفهان در مجلس با یادآوری بررسی استفساریه تبصره( ۱ ) ماده (۱۰۳ ) قانون مدیریت خدمات کشوری در نشست امروز کمیسیون بهداشت و درمان گفت: با توجه به اینکه کمیسیون اجتماعی به عنوان کمیسیون اصلی این طرح را رد کرد بنابراین از دستور کار کمیسیون بهداشت هم خارج شد.

سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی یادآور شد: موضوع افزایش ۳۲ درصدی مشارکت پزشکان در هشتمین دوره انتخابات نظام پزشکی در این نشست مطرح و از تلاش های کمیته هیات نظارت تقدیر و تشکر شد.