حال ناخوش بیمه‌های درمانی/ بیمه‌ای که تامین نمی‌کند!

به گزارش مجاهدت از مشرق، ماجرای این روزهای بیمه‌ها، ماجرای یک بام و دوهواست. ازطرفی براساس اصل۲۹قانون اساسی، سلامتی حق همه مردم بوده و دولت موظف‌ است‌ ‌از محل‌ درآمدهای‌ عمومی‌ و مشارکت‌های‌ مردمی، صددرصد حق بیمه مردم را تامین‌ کند، از طرفی معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران می‌گویدکه اکنون کمتر از۵۰درصد حق بیمه توسط دولت پرداخت شده ومنابع ورودی حق بیمه به‌دلیل کمبود منابع دولت، به بیمه‌هاپرداخت نمی‌شود!

با این همه وقتی می‌خواهیم از بیمه‌های درمانی استفاده کنیم عملا کارایی مناسبی ندارند و مجبوریم سراغ بیمه‌های تکمیلی برویم، ولی این بیمه‌ها هم پای کار درمان نیستند و به‌رغم دریافت حق بیمه از پرداخت خسارت پا پس می‌کشند.

طبق آمار سازمان تامین اجتماعی، درحال‌حاضر حدود ۷۴درصد از مردم بیمه هستند اما آنچه بیش از اعداد و ارقام اهمیت دارد پای لنگ کارآمدی این بیمه‌ها در پوشش هزینه‌های درمانی است، به‌گونه‌ای که سعید کریمی، معاون بهداشت وزارت بهداشت نیز ناکارآمدی بیمه‌ها را یکی از چالش‌های اصلی حال حاضر در نظام سلامت کشور می‌داند.

بیمه‌ای که تامین نمی‌کند!

گرچه بیمه‌های دولتی با هدف و ادعای برداشتن بار مالی بیماری و ارائه خدمات پزشکی به مردم کار خود را آغاز کردند اما این روزها اتفاق دیگری رقم خورده است! به‌طوری‌که درحال‌حاضر یکی از معضلات اصلی در این حوزه شکاف قیمتی است که بین تعرفه‌های پزشکی اعلام‌شده از سوی وزارت بهداشت، نرخ آن خدمات در مراکز دولتی و خصوصی و میزان پوشش سازمان‌های بیمه‌گر وجود دارد.

ناترازی در بیمه‌های دولتی سبب شد تا مردم برای فرار از هزینه‌های بعضا کمرشکن درمان از بیمه‌های دولتی رانده شوند و به‌ناچار به بیمه‌های خصوصی پناه بیاورند و از قضا مبالغ هنگفتی را هم بابت برخی خدمات، به جیب این بیمه‌ها بریزند تا شاید زمینه مساعدتری را در مواجهه با بیماری و حوادث پیش‌رو فراهم آورند اما توفیقات در این مسیر هم چنگی به دل نزد.

یک روایت…

آقای سعادتی، درگیر بیماری سرطان است و از آنجا که بیمه سلامت کفاف هزینه‌های درمانش را نمی‌داده، بیمه‌تکمیلی شده است. وی با توجه به این‌که پزشک معالجش فقط در بیمارستان‌های خصوصی جراحی انجام می‌داده با اطمینان از آن‌که بیمه‌تکمیلی دارد، راهی یکی از بیمارستان‌های خصوصی تهران می‌شود، درحالی‌که پذیرش می‌گوید پزشک بیمه را قبول نمی‌کند و بیمارستان هم با بیمه پایه طرف قرارداد نیست و هزینه ۶۰میلیونی عمل را باید آزاد پرداخت کنید!

وی هرطور بود هزینه عمل را جور کرده، باز با این امید که بیمه‌تکمیلی است و می‌تواند حداقل ۸۰درصد هزینه را طبق شعار شرکت بیمه بازپس‌گیرد.

پس از گذشت یک ماه و تحویل مدارک به بیمه اما تنها ۲۵میلیون از ۶۰میلیون هزینه برگشت داده شد و شرکت بیمه این اختلاف را ناشی از تفاوت تعرفه‌های اعلام‌شده وزارت بهداشت با هزینه‌های واقعی بیمارستان‌ها دانسته است.

مثلا در تعرفه وزارت بهداشت هزینه عمل پنج‌میلیون تومان برآورد شده، درحالی‌که بیمارستان بابت انجام عمل جراحی ۲۰میلیون تومان دریافت کرده است! این روایت و هزاران اتفاق مشابه آن نشان می‌دهد که هر روز انواع بیمه‌ها به‌جای آن‌که خدمات نوین و به‌دردبخوری را ارائه دهند به روش‌های چگونه خالی‌کردن جیب مردم روی آورده و از این طریق خود را فربه می‌کنند.

ردپای تعرفه‌ای بودن بیمه‌ها در دریافت زیرمیزی برخی پزشکان!

محمد عاملی، عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه ومدیر آموزش یکی ازشرکت‌های بیمه درگفت‌وگو با جام‌جم مسأله اصلی بیمه‌هارا تعرفه‌ای بودن آن می‌داند. وی معتقد است:هرساله نظام پزشکی به کمک وزارت بهداشت تعرفه‌ای تعریف می‌کند و شرکت‌های بیمه نیز براساس آن حق بیمه‌ها و امکان ارائه خدمات را تنظیم می‌کنند و مراکز درمانی نیز بسته به شرایط‌شان مجبور به کار کردن در این چهارچوب هستند.

پزشک نیز به‌عنوان انجام‌دهنده امردرمان خودرادر این قالب قرار می‌دهد، مگر آن‌که بخواهد زیرمیزی دریافت کند! در کنار ناترازی بیمه‌ها، دریافت زیرمیزی از سوی برخی پزشکان یکی دیگر از حقایق تلخ پیش‌روی مردم است! عاملی که علت اصلی این مسأله را در ناترازی بیمه‌ها می‌داند، می‌گوید: برخی پزشکان وقتی می‌بینند که تعرفه تعریف‌شده به نسبت زمان و هزینه‌ای که برای دریافت تخصص خود گذاشته‌اند ارزش لازم را ندارد، برای جبران آن کمبود به کارهایی مانند دریافت زیرمیزی روی می‌آورند.

حذف نگاه دستوری به نظام درمان راهکار حل مسأله

عاملی، راهکار بهبود چالش‌های حال حاضر بیمه را حذف نگاه دستوری از نظام درمان می‌داند و دراین‌باره می‌گوید: در کشورهای دیگر پذیرفته‌اند که درمان‌شدن یک هزینه دارد، در نتیجه افرادی که نیاز به خدمات درمانی دارند باید بهای متناسبی بدهند.

از طرف دیگر این کشورها در کنار نظام درمان، نظام پیشگیری را نیز دارند، چراکه زمانی که نگاه ما به درمان باشد پیشگیری مناسبی انجام نمی‌دهیم، بنابراین بیماری در کشور ما زیاد می‌شود.

تیغ ناکارآمدی بیمه‌ها بر گلوی مردم

تیغ ناکارآمدی وناترازی نظام بیمه‌ای برگلوی مردم که این روزها معضل اصلی نظام سلامت شده هرروز با فربه‌شدن شرکت‌های بیمه‌ای تیزتر می‌شود. عضوانجمن حرفه‌ای صنعت بیمه دراین‌باره می‌گوید: ناترازی بیمه‌ها درمیزان حق بیمه واردشده به شرکت‌های بیمه، رقابت‌های بیمه‌ای نادرست واشتباه شرکت‌های بیمه نظیر ارائه حق بیمه‌های بسیار پایین در برابر ریسک‌های بزرگ یا قبول شرایط بیمه‌گذاران تحت هرحالتی از یک‌سو و عدم تعریف درست نظام درمان از تعرفه‌ها وبه‌دنبال آن عدم کسب درآمد کافی از سوی مراکز درمانی و عدم دریافت حق بیمه مطلوب شرکت بیمه سبب ایجاد یک ناترازی برای همه ذی‌نفعان این حوزه می‌شود.

به این صورت که مرکز بیمه خدمات خود رامحدود می‌کند یا خدمات خوب و باکیفیتی به بیمه‌شده نمی‌دهد. همه اینها سبب می‌شود تا بیمه‌شده ضرر اصلی را بکند و خدمات مناسب را نگیرد.